加入要件
原則として被保険者期間中に初診日のある傷病であること。
※ここでのポイントは、「初診日をいつに取るのか」ということ。
初診日の具体例……障害給付（障害厚生）の手引き、障害基礎の手引きより抜粋
- 初めて診療を受けた日（治療行為または療養に関する指示があった日）
- 同一の傷病で転医があった場合、１番初めに医師等の診療を受けた日
- 過去の傷病が治癒し同一傷病で再度発症している場合は、再度発症し医師等の診察を受けた日
- 健康診断により異常が発見され、療養に関する指示を受けた場合は健康診断日
- 傷病名が確定しておらず、対象傷病と異なる傷病名であっても、同一傷病と判断される場合は、他の傷病名の初診日が対象傷病の初診日
- じん肺症（じん肺結核を含む）については、じん肺と診断された日
- 障がいの原因となった傷病の前に相当因果関係があると認められる傷病がある時は、最初の傷病の初診日が対象傷病の初診日
- 先天性の知的障害（精神遅滞）の場合は出生日（発達障害は含みません⇒関連ある症状があって初めて診療を受けた日が初診日）
- 先天性心疾患、網膜色素変性症等は、具体的な症状が出現し、初めて診療を受けた日
※医師または歯科医師の診療を受けた日ですので、接骨院・鍼灸院等は初診日とは認められません。
ここでのポイントは……転医した場合ですね。
具体例
精神疾患の場合には、最初に体調不良で内科にかかったり、幻聴を訴えて耳鼻科にかかったりするケースが見られますが、このような場合でもその最初の日が初診日となり、精神科にかかった日が初診日となるわけではありません。
原因不明な傷病の場合、何科を受診するか分かりませんよね。
あとは、３の社会的治癒の考え方です。
これは、社会保険上の取り扱いであって、医学的な意味での「治癒」とは意味が異なります。
社会的治癒の成立要件
症状が社会復帰可能な状態となり、かつ治療投薬を原則必要としない状態が相当期間継続していること
※ここでいう治療投薬は、維持的・経過観察的なものが継続していても、成立を妨げるものではありません。
医学上は病気の再発であっても、社会的治癒は成立するということです。
ただ、ご理解頂けない医師の方もいるかもしれません。
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